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Thrombose : définition, symptômes, traitement, est-ce grave ?

Des personnes vaccinées contre la Covid-19 avec le vaccin AstraZeneca ont présenté des thromboses. Qu’est-ce que c’est ? Quels sont les symptômes ? Est-ce grave ? Explications avec le Dr Sebastian Marciano, médecin aux Urgences médicales de Paris.

En pleine épidémie de Covid-19, le vaccin AstraZeneca est suspendu dans plusieurs pays à cause de cas graves de thromboses. L’Agence européenne du médicament a rassuré le 10 mars en indiquant que le nombre d’événements thromboemboliques chez les personnes vaccinées par ce vaccin n’est pas plus élevé que dans la population générale. Pour autant, la France a décidé le 15 mars de suspendre le vaccin en attendant l’Avis de l’Agence européenne du médicament, à paraître normalement le 16 mars. Mais c’est quoi une thrombose ? Quels sont les signes ? Est-ce grave ?

Vaccin AstraZeneca-Oxford : 2e dose, pour qui, efficacité, recommandations

La vaccination avec AstraZeneca a repris dans plusieurs pays après le feu vert de l’Agence européenne du médicament et de la HAS en France. Efficacité du vaccin, pour qui, âge, recommandations pour la 2e dose… L’essentiel sur le vaccin AstraZeneca.

 Suspendu dans plusieurs pays européens après de graves cas de thrombose, le vaccin AstraZeneca peut à nouveau être administré selon l’Agence européenne du médicament (EMA). “Le vaccin Covid-19 AstraZeneca n’est pas associé à un risque global accru de troubles de la coagulation sanguine. Il y a eu de très rares cas de caillots sanguins inhabituels accompagnés de faibles taux de plaquettes sanguines. Parce que la COVID-19 peut être très grave et très répandue, les avantages du vaccin pour la prévenir l’emportent sur les risques d’effets secondaires” a-t-elle justifié dans son communiqué du 18 mars. En France, la Haute Autorité de Santé a également confirmé que la vaccination devait reprendre “sans délai” mais uniquement pour les personnes de plus de 55 ans désormais. Pour cause, les complications de thromboses ont concerné presque toutes des personnes de moins de 55 ans (et surtout des femmes). Dans son dernier point de situation, l’Agence du médicament rapporte en France, 13 cas d’évènements thromboemboliques (pour plus de 1 041 000 injections) suite à la vaccination avec AstraZeneca : 2 cas d’infarctus du myocarde, 1 cas de thrombus intracardiaque, 4 cas d’embolies pulmonaires, 2 cas de thromboses des sinus veineux cérébraux, 4 cas d’accidents vasculaires cérébraux ischémiques dont 1 cas associé à une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD). “Au regard des données disponibles, rien ne permet de conclure que ces effets thromboemboliques soient en lien avec le vaccin” indique l’ANSM. Quelle est l’efficacité du vaccin AstraZeneca ? Contre les variants de la Covid ? Combien de doses par flacon ? Quels sont les effets secondaires en dehors du risque de caillots ? Quand faire la 2e dose ? Quelles sont ses contre-indications ? Quels sont les détails de son RCP ? Recommandations à date.

Qu’est-ce que le vaccin AstraZeneca contre la Covid-19 ?

Le vaccin “Covid-19 Vaccine AstraZeneca®” a obtenu une autorisation de mise sur le marché (AMM) conditionnelle en Europe, le 29 janvier 2021. Il est indiqué dans l’immunisation active contre la Covid-19 causée par le SARS-CoV-2 pour les personnes de plus de 18 ans. Il s’agit du troisième vaccin COVID-19 recommandé par l’Agence européenne du médicament (EMA) après les vaccins de Pfizer-BioNTech et Moderna. “Avec ce troisième avis positif, nous avons encore élargi l’arsenal de vaccins disponibles pour les États membres de l’UE et de l’EEE pour lutter contre la pandémie et protéger leurs citoyens”, avait déclaré Emer Cooke, directeur exécutif de l’EMA. “Comme dans les cas précédents, le CHMP a rigoureusement évalué ce vaccin, et la base scientifique de notre travail sous-tend notre ferme engagement à protéger la santé des citoyens de l’UE.”  Le Royaume-Uni est le premier pays à l’avoir validé le 30 décembre 2020.

Quel est le pays d’origine de ce vaccin ?

Le vaccin ADZ1222 est né de la collaboration entre l’Université anglaise d’Oxford et le laboratoire AstraZeneca. Le laboratoire AstraZeneca est un groupe pharmaceutique, né de la fusion en avril 1999 du suédois Astra et du britannique Zeneca. La technologie vaccinale a été développée par le Jenner Institute de l’université d’Oxford. Le développement clinique (essais cliniques) est principalement assuré par AstraZeneca. “De multiples chaînes de production ont été mises en place pour permettre un approvisionnement parallèle partout dans le monde et respecter ainsi notre engagement à soutenir un accès large et équitable au vaccin, sans profit, pendant toute la période de la pandémie. Au-delà de notre propre capacité de production, nous avons plus de 20 partenaires dans plus de 15 pays pour la production du vaccin”, précise le spécialiste.

Quel est son nom ?

Le nom du vaccin anti-covid développé par AstraZeneca est AZD1222, également connu sous l’appellation ChAdOx1 nCoV-19. Il est commercialisé sous l’appellation COVID-19 Vaccine AstraZeneca®.

Quelle est sa composition et comment fonctionne-t-il ?

L’AZD1222 utilise un adénovirus responsable de rhumes chez le chimpanzé. Cet adénovirus est modifié de façon à contenir le matériel génétique codant pour la protéine de pointe (ou protéine ” spike “) du virus SARS-CoV-2. “Il ne se réplique pas chez l’homme, rassure le Directeur médical Respiratoire et Immunologie d’AstraZeneca France. Après la vaccination, la protéine de surface ” spike ” est produite, amorçant le système immunitaire qui développe des anticorps contre cette protéine qui empêche ou limite la pénétration du virus SARS-CoV-2 dans l’organisme des individus qui y seraient exposés.”

La thrombose, Qu’est-ce que c’est ?

La thrombose correspond à la présence anormale d’un thrombus (caillot de sang) qui entraîne une occlusion partielle ou totale soit d’une veine (phlébite), soit d’une artère (infarctus, AVC). Quand la thrombose touche le réseau veineux, “on parle plutôt de maladie thromboembolique”, indique le Dr Sebastian Marciano. C’est ce qui s’est passé pour les cas rapportés suite à la vaccination avec AstraZeneca contre la Covid. Il y a deux cas de figure possibles :

  • La phlébite : “C’est la plus connue des maladies thromboemboliques. C’est une thrombose qui se forme dans une veine (au niveau de la jambe, d’un bras, du cerveau…) et est liée à une anomalie de la coagulation. Le risque c’est que le thrombus monte au niveau de l’artère pulmonaire et provoque ce qu’on appelle une embolie pulmonaire.”
  • L’embolie pulmonaire : le caillot a alors migré, non pas dans le poumon, mais dans une artère pulmonaire. L’artère pulmonaire se trouve entre le coeur et le poumon. Elle vascularise le poumon. A cause du caillot, le poumon n’est pas bien perfusé, le sang est mal oxygéné. L’embolie est potentiellement mortelle.

Qu’est-ce qu’un thrombus ?

Un thrombus est un caillot sanguin qui peut se former dans une artère ou une veine. Ce caillot résulte d’un trouble de la coagulation et empêche le sang de circuler normalement, pouvant causer de graves complications. Selon le vaisseau sanguin affecté, on parle de thrombose artérielle ou veineuse.

Quels sont les signes d’une thrombose ?

Les signes de la thrombose dépendent de la localisation du caillot. Comme nous l’explique le Dr Marciano, elle se traduit par “une douleur anormale au niveau du membre touché”.

  • En cas de phlébite : “Quand il y a une obstruction, la veine se dilate ce qui fait gonfler le membre” précise notre interlocuteur. La jambe est grosse, rouge et une douleur anormale au niveau du mollet est ressentie.
  • En cas d’embolie :  “La personne a une douleur à la poitrine avec des difficultés à respirer, elle ressent comme un point de côté” précise le Dr Marciano.

Phlébite (thrombose veineuse) : symptômes, profonde, superficielle

Une thrombose veineuse, communément appelée phlébite, désigne l’obstruction d’une veine par un caillot sanguin. Elle peut être superficielle ou profonde. Quels sont les symptômes ? Comment se fait le diagnostic ? Combien de temps dure une phlébite ? Réponses

Définition : qu’est-ce qu’une phlébite ?

Une phlébite correspond à la formation d’un caillot sanguin, qu’on appelle un thrombus (d’où le nom de thrombose), qui survient au niveau d’une veine et qui l’obstrue plus ou moins complètement. Une phlébite peut se former au niveau de n’importe quelle veine de l’organisme (bras, jambe), mais dans 90% des cas, elle est située au niveau des membres inférieurs. Selon la localisation et le degré d’obturation de la veine touchée, la phlébite peut être bénigne, ou correspondre à une urgence médicale, d’où l’importance de prendre un avis médical sans délai. En effet au cours d’une phlébite, le thrombus peut parfois migrer vers la circulation pulmonaire et provoquer une embolie pulmonaire, qui peut être fatale.

• Thrombose veineuse superficielle

Une thrombose veineuse superficielle (parfois appelée phlébite superficielle ou périphlébite) correspond à la formation d’un caillot sanguin ou thrombus dans une des veines du réseau superficiel. Elle se manifeste par une inflammation et des douleurs au niveau de la zone affectée, laquelle devient légèrement orangée après la phase aiguë. Même si les complications associées sont moins graves qu’en cas de thrombose veineuse profonde, elle nécessite une prise en charge. Les antalgiques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens et les anticoagulants constituent le traitement médicamenteux. Le port de bas de contention est parfois conseillé.

• Thrombose veineuse profonde

La thrombose veineuse profonde (ou phlébite profonde) est due à un caillot sanguin situé dans une veine profonde. La phlébite profonde représente une urgence médicale car si le caillot se détache de la paroi veineuse, il risque de provoquer une embolie pulmonaire. Les symptômes sont une douleur sourde au niveau du mollet ou de la cuisse et un œdème plus étendu que celui formé dans le cas de la thrombose veineuse superficielle. Une rougeur de la peau peut accompagner les symptômes ainsi qu’une sensation de chaleur. On peut observer une petite température à 38°C.

Symptômes

Suivant la localisation de l’obstruction, la phlébite peut générer des symptômes légèrement différents. Parfois, une phlébite ne se manifeste par aucun signe clinique. On parle alors d’une phlébite asymptomatique. En cas de phlébite située au niveau du mollet, une douleur unilatérale située au niveau d’un seul mollet associée à une augmentation de la chaleur locale, une diminution de son ballottement, et parfois un gonflement sont des signes évocateurs mais inconstants. Parfois, une légère fièvre est présente. Si la phlébite concerne une partie plus haut située, la douleur peut être localisée à la cuisse ou au pli de l’aine. “Tout signe respiratoire (toux, essoufflement, douleur thoracique) chez une personne porteuse d’une phlébite doit faire évoquer l’embolie pulmonaire et nécessite un avis médical en urgence“, alerte le Dr Amselem, médecin généraliste en Seine-et-Marne.

Diagnostic : le calcul du score de Wells

Pour diagnostiquer la phlébite des membres inférieurs et estimer la probabilité d’une thrombose veineuse profonde à risque d’évoluer vers l’embolie, les médecins utilisent le score de Wells. Ce score liste les facteurs prédictifs de phlébite ou de thrombose dont :

  • Cancer actif (en cours de traitement curatif ou palliatif ou découvert depuis moins de 6 mois)
  • Paralysie, parésie ou immobilisation du membre suspect
  • Alitement récent > 3 j ou chirurgie majeure datant de moins de 3 mois
  • Tension douloureuse localisée
  • Œdème global de tout le membre
  • Circonférence du mollet augmentée de 3 cm par rapport au membre contro-latéral
  • Œdème prenant le godet
  • Circulation veineuse collatérale
  • Antécédent de thrombose veineuse

Si le score est < 2, le malade est à faible risque de phlébite (5%) et si le score est ≥ 2, le risque est égal à 28%.

Est-ce grave ? Que faire ?

En cas de doute sur des symptômes évocateurs d’une phlébite, il faut consulter un médecin sans attendre pour éviter la possible complication d’une embolie pulmonaire. “La majorité des thromboses se traitent en ambulatoire avec des anticoagulants oraux. Si le thrombus est petit et superficiel, il y a peu de chances que ça dégénère en embolie pulmonaire mais il faut toujours consulter en cas de doute” conseille le Dr Marciano. Le diagnostic de phlébite est confirmé par un doppler des membres inférieurs.

Embolie pulmonaire : causes, traitements, quels signes d’alerte ?

L’embolie pulmonaire correspond à l’obstruction d’une artère des poumons par un caillot de sang. Une phlébite ou une thrombose veineuse peuvent en être responsables. Quels sont les signes d’alerte et les complications ?

Une embolie pulmonaire est due à l’obstruction d’une artère pulmonaire par un caillot de sang. Le caillot se fixe dans 9 cas sur 10 préalablement sur la paroi d’une veine profonde de l’abdomen, du bassin ou d’un membre inférieur, migre dans le sang et s’arrête dans une artère pulmonaire.

Définition : qu’est-ce qu’une embolie pulmonaire ?

Une embolie pulmonaire est due à l’obstruction d’une artère pulmonaire par un caillot de sang. Le caillot se fixe dans 9 cas sur 10 préalablement sur la paroi d’une veine profonde de l’abdomen, du bassin ou d’un membre inférieur, migre dans le sang et s’arrête dans une artère pulmonaire. L’embolie pulmonaire est à l’origine de nombreux décès.

Embolie pulmonaire : une complication du Covid-19 ?

Une étude parue dans la revue “Circulation” le 24 avril 2020 montre une prévalence élevée de cas d’embolies pulmonaires parmi les patients hospitalisés en soins intensifs à cause du Covid-19. Dans le détail, sur les 107 patients qui étaient admis en soins intensifs pour une pneumonie causée par le virus SARS-Cov-2 entre le 27 février et le 31 mars, 22 d’entre eux, soit 20.6%, souffraient d’une embolie pulmonaire. Tandis que parmi les 196 patients pris en charge dans ce même service et à la même période en 2019, le taux d’embolie pulmonaire était seulement de 6.1%, donc beaucoup moins élevé. “Ces comparaisons permettent d’objectiver le fait que l’incidence d’embolie pulmonaire est multipliée par plus de deux dans le groupe Covid-19″, rapporte le Pr Julien Poissy, médecin-réanimateur et premier auteur de cette étude, dans un article du Quotidien du Médecin le 28 avril. Parmi les facteurs de risque, les auteurs de l’étude évoquent l’obésité ou le surpoids (l’obésité pourrait altérer la ventilation et aurait un impact sur l’inflammation et la perfusion des vaisseaux), un taux élevé de D-dimères (des molécules résultant de la destruction de la fibrine, une protéine produite essentiellement lors de la coagulation du sang) et d’autres facteurs de coagulation qui seraient davantage activés en cas d’infection au coronavirus. “A priori, nous pensons que ce sont surtout des thromboses plutôt que des embolies (…) qui se forment localement au niveau des vaisseaux du poumon“, poursuit-il, et qui seraient favorisées par les atteintes vasculaires qu’entraînent une infection au Covid-19. “Le fait que les vaisseaux soient malades (endothéliopathie), l’activation de la coagulation et le syndrome inflammatoire contribuent à augmenter le risque de thrombose, en particulier dans le poumon, mais les causes sont multifactorielles“, poursuit-il. Pour affiner ses recherches sur les facteurs de risques des thromboses, l’équipe de chercheurs espère mener des études de plus grande ampleur.

Embolie pulmonaire massive ou bilatérale ?

Certaines formes d’embolie pulmonaire dites “massives” (définie par l’obstruction d’une ou plusieurs artères des poumons par un caillot volumineux) ou “bilatérales” (lorsque les deux poumons sont touchés) sont plus graves et peuvent être responsables de syncope, de chute de tension sévère (état de choc), et parfois de mort subite.

Combien de temps dure une embolie pulmonaire ?

Son pronostic dépend du risque de décès qui peut survenir en quelques heures ou en quelques jours si rien n’est fait. Dans des cas plus rares, elle peut être très rapide et provoquer la mort en quelques minutes, c’est ce qu’on appelle une embolie pulmonaire “foudroyante”.

Symptômes : angoisse, fièvre, douleurs thoraciques…

Des défaillances circulatoires et une insuffisance respiratoire sont les conséquences possibles d’une embolie pulmonaire. Selon son importance, elle peut présenter les symptômes suivants :

  • angoisse et tachycardie,
  • légère fièvre,
  • douleur thoracique ressentie comme un coup de poignard ou un point de côté,
  • une gêne respiratoire (dyspnée) qui peut être accompagnée de crachats sanguinolents (hémotysie) et parfois un arrêt cardiaque.
  • Des signes de thrombose veineuse d’une jambe sont parfois associés et renforcent la suspicion diagnostique : membre gonflé, douloureux, induré avec augmentation de la chaleur locale, comparativement à l’autre jambe. Ces signes sont souvent retrouvés au niveau d’un mollet.

Causes : avion, pilule, alcool ?

Toutes les circonstances favorisant l’immobilisation et l’alitement prolongés s’accompagnent d’une stase sanguine, c’est-à-dire un ralentissement de la circulation, rendant propice la formation de caillots sanguins. Un acte chirurgical (particulièrement gynéco-obstétrical, orthopédique, ou des cancers), une immobilisation plâtrée, une insuffisance cardiaque, une maladie infectieuse, un cancer, ou des anomalies sanguines constitutionnelles ou acquises chez certaines personnes, peuvent engendrer une pathologie thromboembolique veineuse (phlébite) et donc une embolie pulmonaire. La position assise prolongée, comme lors de longs voyages en avion (plus de 6h), augmentent aussi le risque, c’est pourquoi il est recommandé de marcher régulièrement, de s’hydrater et de porter des bas de contention adaptés.

Diagnostic : un scanner, un ECG ?

Le diagnostic repose sur les signes décrits par le patient, c’est ce qu’on appelle un examen clinique. Ce dernier est en général peu contributif et peut permettre de retrouver un pouls rapide, un léger pouls, l’absence d’anomalie au niveau de l’auscultation des poumons, des signes de thrombose veineuse profonde. Pour confirmer le diagnostic, une radiographie des poumons et un électrocardiogramme peuvent être initialement prescrits. Une prise de sang avec dosage des D-Dimères permettra d’éliminer le diagnostic d’embolie pulmonaire en cas de valeur normale. Souvent, une échographie-doppler des membres inférieurs est réalisée à la recherche d’une thrombose veineuse. En cas de signes inquiétants, une scintigraphie pulmonaire ou un angio-scanner (scanner avec opacification des vaisseaux) confirmera le diagnostic.

Score de Wells

Comme les symptômes et les examens commentaires réalisés en cas de suspicion d’embolie pulmonaire sont peu sensibles et peu spécifiques, plusieurs scores diagnostiques et pronostiques ont été développés, dont le score de Wells. En évaluant la probabilité clinique de faire une embolie pulmonaire, il permet d’identifier les patients pour lesquels le diagnostic peut être écarté et les autres qui doivent être anticoagulés pendant la démarche diagnostique, dans l’attente des résultats des examens.

Quand consulter ?

Ressentir un essoufflement anormal, une accélération de la fréquence cardiaque, des douleurs de la paroi du thorax, une toux irritative, avec parfois des crachats sanglant doit faire consulter immédiatement les services d’urgence les plus proches, d’autant plus si les signes apparaissent après une période d’alitement, un voyage en avion ou une chirurgie.

Traitement : comment la soigner, quand envisager l’hospitalisation ?

L’hospitalisation est incontournable dans le cas d’une embolie pulmonaire. Elle va permettre un bilan et un traitement optimal avec surveillance pour éviter les complications. Le patient est mis sous oxygène et anticoagulants pour empêcher l’apparition de nouveaux caillots et l’extension des caillots déjà présents. Dans les cas les plus graves, une opération chirurgicale peut être réalisée. Après guérison, le patient devra prendre des anticoagulants pendant plusieurs mois voire à vie.

• Traitement anticoagulant, héparines, antivitamines K…

Après une intervention chirurgicale, des injections d’anticoagulants peuvent être nécessaire si l’immobilisation se prolonge.L’héparine en sous cutanée ou en intraveineuse est dans un premier temps prescrite“, indique le Dr Claire Lewandowski. Les antivitamines K oraux ou l’héparine de bas poids moléculaire (HBPM) prennent ensuite le relais de l’héparine et sont en général prescrits pendant au moins 3 mois. Les médicaments fibrinolytiques peuvent être prescrits dans les formes sévères : ils permettent une trombolyse médicamenteuse afin de dissoudre une partie des caillots qui obstruent les artères pulmonaires.

Prévention

La prévention passe par la marche et la mobilisation des jambes en cas d’immobilisation prolongée (voyage en avion, etc.), ainsi que par un lever précoce après une opération chirurgicale à risque, par le port de bas de contention pour favoriser le retour veineux des membres inférieurs et éviter la survenue d’une thrombose. “Se lever, marcher, porter des bas de contention et bien s’hydrater, surtout en avion, permettent de limiter les risques de phlébite et donc d’embolie pulmonaire quand on voyage“, préconise le Dr Claire Lewandowski En cas de situation à risques une administration d’anticoagulants peut être faite à dose préventive. L’ensemble des facteurs de risque cardiovasculaires doivent être pris en charge: tabac, surpoids, hypercholestérolémie, équilibre strict d’un diabète ou d’une hypertension artérielle.

Source : Le Journal des femmes

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